茲授權受託人代為處理下列事項：

＿＿＿＿

具體授權內容如下（請勾選適用項目）：

• □ 代為簽署相關文件
• □ 代為領取相關證件或文件
• □ 代為繳納相關費用
• □ 代為出席會議並行使表決權
• □ 代為辦理銀行相關業務
• □ 代為處理不動產相關事宜
• □ 代為處理訴訟相關事宜
• □ 其他：________________________________

本授權書之有效期間自＿＿＿＿起至＿＿＿＿止。

• 受託人應依委託人之指示處理授權事項，不得逾越授權範圍。
• 受託人不得將本授權事項再行轉委託他人，除非經委託人書面同意。
• 受託人應善盡善良管理人之注意義務。
• 受託人處理授權事項所生之法律效果，直接歸屬於委託人。

有下列情形之一者，本授權書即行終止：

• 授權期間屆滿。
• 委託人以書面撤銷授權。
• 授權事項已完成。
• 委託人或受託人死亡、受監護宣告或破產。

委託人茲聲明：本人具有完全行為能力，本授權書係出於本人自由意志所為，絕無受脅迫或詐欺之情事。受託人依本授權書所為之行為，本人願負完全法律責任。

此致

________________________________（受理機關/單位）

中華民國 ＿＿＿＿